下記のフォームにご入力ください。※印のある項目は必須項目です。必ず入力してください。

「個人情報の取り扱いについて」へ同意  「個人情報の取り扱いについて」はこちら
■法人情報
貴法人名
貴法人名カナ  (全角カナ)
郵便番号  (半角数字 例103-0001)
都道府県
住所
電話番号  (半角数字、ハイフン 例:03-0000-0000)
FAX番号  (半角数字、ハイフン 例:03-0000-0000)
メールアドレス  (半角英数字、@マーク)
代表者名
■事業所情報
事業所番号  (半角英数字)
貴事業所名
貴事業所名カナ  (全角カナ)
  
法人情報の「郵便番号」「所在地」「電話番号」「FAX番号」「メールアドレス」を事業所情報に反映させたい場合は、
右側の「複製」ボタンを押してください。
  
郵便番号  (半角数字 例103-0001)
都道府県
住所
電話番号  (半角数字、ハイフン 例:03-0000-0000)
FAX番号  (半角数字、ハイフン 例:03-0000-0000)
メールアドレス  (半角英数字、@マーク)
※このメールアドレスにお申し込み受付確認メールをお送りします。
メルマガ配信希望 はいいいえ
ご担当者名
ご担当者名カナ  (全角カナ)
事業区分
指定 基準該当
相当 その他
地域区分
1級地(20/100) 2級地(16/100)
3級地(15/100) 4級地(12/100)
5級地(10/100) 6級地(6/100)
7級地(3/100) その他(加算なし)
■お申し込み内容
ライセンス数  (半角数字)
■お申込み完了後のご連絡先
お申込み内容によっては、弊社担当者から連絡を差し上げることがあります。お手数ですが下記ご記入願います。
お申込み連絡先          
お申込者名
(その他選択時必須)
お申込者電話番号
(その他選択時必須)
 (半角数字、ハイフン 例:03-0000-0000)
お申込者メールアドレス
(その他選択時必須)
 (半角英数字、@マーク)
■アンケート
アンケートにご協力ください。
当社を知ったきっかけ
委託者番号
ご利用中の請求媒体          
ご利用中の介護請求ソフト

上記の内容でよろしければ、「確 認」ボタンをクリックしてください。